Hronična limfocitna leukemija

 

Sinteza

Šta je hronična limfocitna leukemija?

Leukemija je hematološki malignitet (rak krvi) koji se razvija u koštanoj srži, krvi, limfnom sistemu i drugim tkivima. Tipovi leukemija obično su podeljeni na akutni i hronični zavisno od brzine progresije bolesti.

Uopšteno govoreći, govorimo o leukemiji u prisustvu bioloških promena u krvnim ćelijama (eritrocita, leukocita i trombocita) koje uzrokuju rast i nekontrolisano širenje samih ćelija. Naziv potiče od grčke reči leukemia Leucos = bela, jer bolest počinje u belim krvnim zrncima koji su odgovorni za borbu protiv infekcija, koji se obično reprodukuju u skladu sa potrebama organizma.

Kod pacijenata sa leukemijom koštana srž proizvodi veliki broj abnormalnih belih krvnih zrnaca koji imaju genetske mutacije u DNK, a samim tim ne rade ispravno. Uzroci ove bolesti još ne razumeju u potpunosti ali izgleda da su uključeni i genetski i ekološki faktori.

Hronična vrsta leukemije je češći kod odraslih. Najčešći oblici su hronična limfocitna leukemija (CLL) i hronična mijeloidna leukemija (CML): možda bi bilo prikladnije da se koristi reč “enzootski” umesto “leukemije” s obzirom na definitivne razlike u ponašanju, odgovoru na terapije i prognoze kod akutnih oblika leukemije.

CLL je najčešća leukemija kod odraslih i prosečna starost početka je oko 65 godina. U nekim slučajevima, njegov razvoj je toliko spor da bolest ostaje latentna godinama bez očiglednih simptoma i ponekad bez ikakve potrebe za lečenjem. Ova bolest utiče na limfocite, određenu grupu belih krvnih ćelija koje pomažu telu u borbi protiv infekcija koje akumuliraju u perifernoj krvi, kostne srži i limfnim organima.

 

Koji su faktori rizika za hronične limfocitne leukemije?

Ne postoje specifični faktori životne sredine ili faktori koji se odnose na izlaganje hemijskim ili fizičkim agensima. Porodična istorija bolesti može povećati rizik od bolesti do 3 puta više nego kod ljudi bez porodične istorije leukemije. Rizik od CLL se značajno povećava sa godinama. Stoga, postoji oko 30 novih slučajeva na 100.000 stanovnika koji su uzrasta od 80-85 godina.

 

Prevencija

Ne postoje specifične metode prevencije (stil života, navike u ishrani, itd) za ovu bolest.

 

Dijagnoza

Kako je hronična limfocitna leukemija dijagnostikovana?

Hronična limfocitna leukemija (CLL) se često otkrivala slučajno tokom rutinske analize krvi koje pokazuju veliki broj belih krvnih zrnaca (limfociti). U većini slučajeva pacijent sa povećanjem belih krvnih zrnaca se dobro oseća. U retkim slučajevima klinički simptomi ili znaci prate početak bolesti.

U 95% slučajeva CLL potiče iz B-limfocita dok preostalih 5% od T limfocita. Dijagnoza CLL se mora obaviti u specijalizovanom centru hematološke klinike kroz razna testiranja uključujući:

 

• Krvna slika koja meri broj belih krvnih zrnaca, trombocita i crvenih krvnih ćelija periferne krvi (PB) i detalje u procentima i apsolutnim vrednostima pet glavnih tipova belih krvnih zrnaca (neutrofili, eozinofili i bazofili, monociti i limfociti) čije morfološke funkcije mogu biti ispitane detaljnije pod mikroskopom.

• Aspiracija koštane srži i biopsija: obe procedure se obavljaju bezbednim uvođenjem igle u kost u zadnjem delu karlice, odnosno spina iliaca posterior superior. Aspiracija koštane srži (AOS), kada je igl prikladno pozicionirana u lokalnoj anesteziji, podrazumeva 2-4 kratke ponovljene aspiracije koje traju nekoliko sekundi kako bi prikupili odgovarajuće uzorke koštane srži. Biopsija koštane srži (BOM) je procedura za ekstrakciju malog cilindra koštane srži sa posebnim instrumentom. Uvek se izvodi u lokalnoj anesteziji. Izvršenje AOS i BOM za dijagnostiku CLL se preporučuje pre bilo kakvog tretmana.

• Morfološka analiza: optički mikroskop se koristi da se ispita morfologija koštane srži u uzorcima aspiracije koštane srži i periferne krvi. Ona pruža važne informacije za postavljanje dijagnoze i definisanje fazi bolesti.

• Citogenetika: ovaj test se koristi da se ispita broj hromozoma u ćelijama kostne srži i njihovu strukturu u uzorcima aspiracije kostne srži i periferne krvi. Određene specifične hromozomske abnormalnosti mogu biti povezana sa slabom prognozom.

• Imunofenotipska analiza: ova analiza se koristi za ispitivanje karakteristike površine CLL ćelija koja su prisutna u uzorcima aspiracije koštane srži i/ili periferne krvi što olakšava dijagnozu i u nekim slučajevima omogućava praćenje odgovora na lečenje kako ide vreme.

• Molekularna analiza je korisna da se ispita postojanje “molekularnih markera” bolesti koje mogu da olakšaju prognostičku klasifikaciju i omogućavaju praćenje odgovora na tretman kako ide vreme. “Molekularni markeri” potiču od hromozomskih promena ili DNK.

• biopsija limfnog čvora: laboratorijska analiza uzorka patološkog limfnog čvora omogućava da se odrede moguće lokacije limfe u limfnom tkivu CLL-a.

 

Stejdžing

U mnogim slučajevima CLL može da miruje I bude stabilan dugi niz godina I ne treba tretman već samo posmatranje sa periodičnim pregledima.

Progresija CLL može biti povezan sa pojavom simptoma među kojima su najčešći astenija (umor), gubitak težine i zamor. Vrlo često postoji progresivno povećanje u broju perifernih limfocita, površinskih i dubokih limfnih čvorova, a ponekad i veličine slezine.

Progresija bolesti je povezana sa postepenim slabljenjem imunog sistema koji se ispoljava sve većim rizikom od infekcija. U nekim slučajevima istovremene autoimune komplikacije mogu se desiti koja se često javljaju sa anemijom ili trombocitopenijom (trombociti). Retko, bolest može da se naglo pretvori u brzo progresivnom obliku i akutna ( “Richter sindrom”). Ova evolucija ima veoma nepovoljnu prognozu.

Uzimajući u obzir sporu stopu progresije (lenjost) sa kojom bolest obično napreduje, veoma je važno, posebno na početku i u početnim fazama posmatranja, da se definiše faza i završi detaljno proučavanje faktora koji određuju rizik progresije i prognoze CLL-a. Ovi isti testovi mogu ukazati na najbolji tretman od mnogih dostupnim terapijama, predvideti odgovor na terapiju i unapred odrediti verovatnoću ponavljanja.

Određivanje stadijuma CLL-a prati dve odvojene ali integrisane sisteme, RAI i Binet. Među najvažnijim prognostičkih faktora CLL je:

• hromozomske abnormalnosti u određenom nedostatka kratkog kraka hromozoma 17.

• Mutacioni status imunoglobulinskih gena (IgVH): ovo se koristi za određivanje agresivnijeg toka (u odsustvu mutacije gena) ili povoljniju prognozu (u prisustvu mutacije gena) hronične limfocitne leukemije.

• Studija za izražavanje beta-2-mikroglobulina, CD38 i ZAP-70: ovo može da pomogne oko predviđanja vremena progresije od dijagnoze do potencijalnog lečenja. U Humanitas centru za rak se rade svi testovi koštane srži, periferne krvi ili biopsije limfnih čvorova potrebni za određivanje stadijuma i definisanje faktora rizika i prognoze.

 

Terapije

Koji je tretman za hroničnu limfocitnu leukemiju?

Lečenje hronične limfocitne leukemije je prilagođeno simptomima pacijenta, stadijumu bolesti i prognozi. U mnogim slučajevima bez znakova progresije bolesti, dovoljna je periodična opservacija za nekoliko godina bez potrebe za bilo kakvog lečenja. Onog trenutka kada terapija postane neophodna, opcije su hemoterapija, terapija sa monoklonalnim antitelima, ili kombinacija oba tipa.

Za određene pacijente transplantacija koštane srži (hematopoetske matične ćelije) od donatora (alogena) postaje popularna opcija. Humanitas centar za rak nudi sledeće opcije lečenja:

• Napomena: U odnosu na fazu hronične limfocitne leukemije, pažljivo posmatranje stanje pacijenta i izvršenje periodičnih testova krvi i instrumentalne kontrole su često odgovarajući terapijski pristup. Progresija od početne faze mogu trajati nekoliko godina, a potreba za lečenje je povezano sa nastankom kliničkih znakova ili simptoma kao što su brzi rast broja limfocita i/ili limfnih čvorova.

• Hemoterapija: Trenutno, postoje mnogi hemoterapijski lekovi koji se mogu davati intravenozno ili oralno. Cilj hemioterapije je da se eliminiše što više ćelija leukemije što je moguće, obraćajući pažnju na moguća neželjena dejstva i infektivne komplikacije koje mogu nastati.

• Monoklonalna terapija antitelima: Monoklonska antitela su proteini proizvedeni veštački. Jednom kada se administrira intravenozno ili subkutano, ovi proteini mogu da selektivno ciljaju ćelije leukemije tako što ih vezuju i aktiviranju mehanizme koji uništavaju ćelije i zaštite zdravo tkivo.

• Hemoterapija-imunoterapija: Jedan od najznačajnijih terapijskih dostignuća poslednjih godina je razvoj kombinovanog tretmana hemoterapije sa monoklonskim antitelima (hemo-imunoterapija), što dovodi do sinergističkog efekta, a i viši nivo kliničkog odgovora.

• Transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija: Kod osoba sa agresvnijem oblikom povremene ili hronične limfocitne leukemije ovaj tretman je pokazao obećavajuće rezultate i rasteći regres prema transplantaciji hematopoetičnim matičnim ćelijama od donora (alogena). Alogeni CLL obezbeđuje pripremu terapije (trening režim) sa smanjenim intenzitetom da pojedinci do starosti od 70-75 mogu biti održivi za transplantaciju. Pažljiva procena kliničkog stanja pacijenta i detaljna analiza rizika i koristi mora da prethodi indikacije za transplantaciju. Specijalisti u Humanitas centru za rak su stekli odgovarajuće iskustvo sa alograftom sa smanjenim intenzitetom. Tim za lečenje hronične limfocitne leukemije blisko sarađuje sa timom za transplantaciju matičnih ćelija krvi i koštane srži u cilju koordinisane pomoći ljudima koje prolaze kroz transplantaciju.