Uvod: Definicija i način širenja karcinoma bubrega
Tumor bubrega predstavlja sedmu najčešću neoplazmu kod ljudi na osnovu učestalosti iznosi oko 3-4% svih malignih tumora. U protekle dve decenije prisutan je porast godišnje incidencije karcinoma bubrega od 2%, izraženiji u ženskoj populaciji.
Zahvaljujući sve većem procentu dijagnostikovanja tumora u ranom stadijumu, kao i sve većem broju kurabilnih tretmana, došlo je do progresivnog pada mortaliteta u industrijskim zemljama, uključujući i Italiju. U prilog ovom zaključku, 70% osoba sa dijagnostikovanim karcinomom bubrega u periodu prve polovine 2000- te, i dalje je živo nakon pet godina nakon dijagnostikovanja.
Definisano je nekoliko tipova karcinoma renalnih ćelija sa specifičnim histopatološkim i genetskim osobenostima. Karcinom renalnih ćelija najčešći je od svih renalnih neoplazmi. Sledeći po učestalosti su papilarni i hromofobni karcinom. Česti benigni tumori bubrega su onkocitom i angiomiolipom, koji predstavljaju oko 20 % svih renalnih lezija manjih od 4 cm u dijametru.
Oboljenje je predominantnije kod muškaraca nego kod žena, sa najvišom incidencijom kod osoba između 60 i 70 godina starosti. Faktori rizika za nastanak ovog karcinoma podrazumevaju konzumaciju duvana, gojaznost, hipertenziju i pozitivnu porodičnu anamnezu.
Simptomi: Kako ću znati da postoji mogućnost da imam (bolujem od) karcinoma bubrega ?
Usled retroperitonealno postavljenog bubrega, većina renalnih neoplazmi je asimptomatska i nepalpabilna sem u slučaju uznapredovalih formi. U sadašnjem trenutku, procenjuje se da se više od 85% karcinoma bubrega dijagnostikuje incidentalno (slučajno), najčešće tokom kontrolnih ispitivanja usled drugih stanja i oboljenja. U slučaju odsustva bilo kakve simptomatologije, najčešći znak bolesti je hematurija (krv u urinu), bol u slabinama i retko, palpabilna abdominalna masa.
Dijagnoza: Kako se postavlja dijagnoza karcinoma bubrega ?
Većina renalnih neoplazmi dijagnostikuje se tokom abdominalnog radiološkog snimanja , najčešće iz drugih razloga. U slučaju postojanja sumnje na karcinom bubrega, kao i u cilju detaljnijih analiza lokalizacije tumorske promene i zahvaćenosti drugih organa, pacijenti se upućuju na kompjuterizovanu tomografiju (CT) sa upotrebom kontrasta ili nuklearne magnetne rezonance. Nakon toga, specijalista urolog može zahtevati dodatne dijagnostičke procedure zavisno od individualnog stanja pacijenta, a u cilju korektnog određivanja stadijuma tumora i evaluacije najboljeg terapeutskog pristupa. Dopunska dijagnostička ispitivanja mogu podrazumevati sken kostiju, RX/CT grudnog koša i Eco/CT vođenu biopsiju bubrega.
Lečenje: Kako se leči karcinom bubrega?
Terapeutski pristup karcinomu bubrega u osnovi je hirurški sa postojanjem mnogostrukih vidova operativnog pristupa ( otvorena hirurgija, laparoskopska i robotika). Prema internacionalnim vodičima dobre kliničke prakse, strateški pristup predlaže konzervativni hirurški pristup (‘’poštedna operacija nefrona’’) kojom je tehnički i onkološki moguće maksimalno očuvati opštu funkcionalnost rezidalnog dela (ostatka tkiva).
Šta više, u odabranim slučajevima (stariji pacijenti, teško oštećenja bubrega, teži komorbiditeti i udružena patološka stanja) kao i renalne lezije manjih dimenzija, bubrežna Eco/CT vođena biopsija u cilju diferencijacije renalnog tumora može pomoći u aktivnom monitoringu oboljenja.
Na našem odeljenju, lečenje hirurških stanja bubrega upravljeno je ka minimalno invazivnim pristupima kao što su laparoskopija i robot asistirana hirurgija uz upotrebu ablativnih izvora energije još od 90-tih. Trenutno, više od 90% hirurških procedura u cilju odstranjenja karcinoma bubrega podrazumeva primenu ovih procedura.
.
Tipovi hirurških procedura u našem centru
§ Radikalna nefrektomija
Radikalna nefrektomija podrazumeva odstranjenje bubrega, masnog tkiva bubrega i spoljašnji omotač (Gerotina fascija). Kada karcinom zahvata gornji pol bubrega, uklanjanje infilitriranih nadbubrežnih žlezda rutinski se sprovodi
Ova procedura može se izvesti pomoću otvorene tehnike ili putem abdominalne incizije, ili najčešće laparoskopskim pristupom.
U našem centru laparoskopske procedure vrše se od devedesetih godina, te se naš centar smatra jednim od pionira ove tehnike. Laparoskopska tehnika zahteva primenu opšte anestezije sa plasiranjem pacijenta na bok pod uglom od 30° stepeni. U globalu, postoji 4-5 operantnih portova (manje abdominalne incizije od oko 0.5 – 1 cm) te se pri kraju operacije jedna incizija proširuje u cilju ekstrakcije odstanjenog uzorka. Po završetku operacije, plasira se drenažni tubus u renalnu ložu i odstranjuje 2-3 dana nakon operacije.
Operativni zahvat u proseku traje od 90 do 180 minuta. Dužina hospitalizacije u proseku iznosi izemđu 3 do 5 dana. U slučaju neizvodljivosti laparoskopske procedure usled lošeg zdravstvenog stanja pacijenta ili veličine i proširenosti tumorske promene, trebalo bi odabrati konzervativan pristup kroz ksifoumbilikalnu medijalnu inciziju (od sternuma ka umbilikusu) ili subkostalnu inciziju. Odstranjenje jednog bubrega ne znači nužno bubrežnu insuficijenciju, sem u slučaju da se maligni process proširio na kontralateralni bubreg.
§ Parcijalna resekcija bubrega
Parcijalna resekcija bubrega sastoji se od uklanjanja bubrežnog tumora sa marginom zdravog tkiva, uz očuvanje ostatka renalnog parenhima. Ova procedura, kada je tehnički i onkološki sigurno izvodljiva, preporučena je većini pacijenata sa renalnim karcinomom. Najčešće primenjivane hirurške alternative u Našem centru, u zavisnosti od veličine i lokalizacije tretiranog tumora, podrazumevaju otvoren hirurški pristup, klasični laparoskopski ili robot asistiranu hirurgiju. Robot asistiana hirurgija jeste unapređena laparoskopska tehnika i najčešće se primenjuje u većim svetskim specijalizovanim centrima.Ova tehnika omogućava asistenciju Da Vinči robota, i prema našem iskustvu, dozvoljava primenu minimalno invazivne procedure čak i kod najkomplikovanijih slučajeva.
Vrši se u uslovima opšte anestezije, sa pacijentom u položaju na boku sa krevetom pod uglom od 30 stepeni. Prosečno trajanje operativnog zahvata je od 90 do 180 minuta. Postoji 4- 5 operativnih portova (manje abdominalne incizije od 0.5-1 cm), a na kraju operacije proširenjem jedne od incizija portova ekstrahuje se hirurški uzorak. Tokom privremenog prekida bubrežnog krvnog protoka predstavlja jednu od najprimenjivanijih operatinih tehnika.
Na kraju operativnog zahvata, plasira se drenažni tubus, koji se obično uklanja 2-3 dana nakon operacije.Period hospitalizacije obično iznosi 3 do 5 dana. Sposobnost očuvanja zdravog renalnog parenhima jeste najvažnija prednost parcijalne resekcje u odnosu na nefrektomiju. Nedavne studije govore u prilog sve većem izjednačavanju efikasnosti parcijalne u odnosu na radikalnu nefrektomiju.
Rizik udružen sa parcijalnom bubrežnom resekcijom je perzistiranje tumora ili lokalni recidiv bolesti, sa incidencom od 4-10 % u vidu multiplih neoplastičnih fokusa detektabilnih u momentu operacije.
Kada su laparoskopska ili robot asistirana procedura neizvodljive usled opšted stanja pacijenta ili veličine i obima tumora, preporučuje se otvorena tehnika kroz ksifoumbilikalnu medijalnu inciziju (od strenuma ka umbilikusu) ili subkostalnu inciziju.
Naš centar smatra se jednim od vodeći začetnika parcijalne hirurške resekcije budući da su Naši podaci uvršteni u naučnu zajednicu od 2010 sa najvećim svetskim centrima. U periodu od 2008 pa do današnjeg dana (2013) izvedeno je više od 150 bubreg-prezervirajućih intervencija te se naš centar smatra vodećim u italiji kao i među prvima u Evropi po uspešnosti hiruške procedure.
§ Renalna krioablacija
Krioablacija bubrega predstavlja jednu od hirurških tehnika od ogromnog značaja i prestiža u našem centru. Navedena hirurška procedura sastoji se od destrukcije renalnog tumora zaleđivanjem renalne lezije aplikovanjem injekcije ( putem otvorene, laparoskopske ili perkutane incizije) pomoću posebnih igala, što kreira ‘’ledenu loptu’’ sa ciljem destrukcije kancerskih ćelija. Kada izumru, ove ćelije formiraju ožiljno tkivo.
Prednost ove metode u poređenju sa klasičnom lumpektomijom , jeste u tome da zahteva klemovanje renalnih sudova i zavisno od opšteg zdravstvenog stanja pacijenta kao i veličine samog tumora, otvoren laparoskopski ili perkutani pristup se može primeniti. Kod adekvatno odabranih pacijenata, ova tehnika predstavlja dobru terapeutsku alternativu renalnoj lumpektomiji, sa komparabilnim rezultatima u pogledu procenta izlečenja.
Prosečno vreme trajanja ove intervencije je 90-180 minuta, dok period bolničkog zadržavanja je 3-4 dana. Od 2000. do 2013., izvedeno je više od 200 operacija uz odlične onkološke rezultate. U proteklim studijama efikasnost našeg rada potkrepljen je naučnim dokazima.
Šta se savetuje nakon operacije ?
U većini slučajeva, operativni pristup predstavlja kurativni onkološki tretman te primena radio/hemoterapije je nepotrebna. Postoperativno, savetuju se česti kontrolni pregledi, koji mogu znatno varirati zavisno od tipa izvedenog operativnog zahvata, kao i vrste karcinoma. U suštini, predstavlja periodičnu procenu renalne funkcije (kompletna krvna slika, BUN i kreatinin) kao i radiološke pretrage (ultrazvuk abdomena i grudnog koša, abdominalni CT ili MRI) u jasno definisanim vremenskim intervalima (na primer 1, 6 , 12 meseci nakon operacije).
Nakon izvođenja kontrolnih pregleda, pacijent se periodično podvrgava urološkim pregledima od strane specijaliste.
