Benigna Hiperplazija Prostate (BPH)

 

Pojam hiperplazija prostate odnosi se na patofiziološko uvećanje prostate kao endokrinog organa u vezi sa  određenim procesima u organizmu u toku fiziološkog procesa starenja.

 

Uprkos brojnim studijama u proteklih 5 decenija koje su za cilj imale otkrivanje glavnog etiološkog činioca uvećanja veličine prostate, sam mehanizam nastanka benigne hiperplazije prostate još uvek nije dokazan. Po tradicionalnom shvatanju, sam naziv benigna hiperplazija prostate ukazuje na prethodno opisan proces, bez obzira na histopatološki pregled (biopsija/intraoperativni uzorak prostate). U drugačijim okolnostima, sam naziv bio bi neprikladan i  neprecizan.

 

 Prostata je glavni endokrini organ u kome se sintetiše najveći procenat semene tečnosti. Ona takođe predstavlja organ od izuzetnog značaja za mušku reproduktivnu funkciju. Lokalizovana je neposredno ispod mokraćne bešike koja predstavlja rezervoar urina i kompletno okružuje uretralni trakt odnosno glavni mokraćni cevovod putem koga se mokraća iz bešike izlučuje izvan organizma.

 

 Kod oko 30-40% osoba muškog pola u Zapadnim zemljama, prostate počinje da se proporcionalno uvećava kao posledica određenih hormonskih promena. Sam process je dugotrajnog toka i napreduje sa starenjem pri čemu prostata može biti značajno većih dimenzija: od veličine lešnika (karakterisitčno za mlađe muškarce), te do veličine mandarine.

 

Simptomi: Šta Vam može ukazati na tegobe sa prostatom?

 

Hiperplazija prostate je čest uzrok otežanog pražnjenja mokraćne bešike i tegoba u vezi sa urinarnim traktom.

 

Simptomi mogu biti iritirajući, najčešće u vidu  učestalog noćnog mokrenja (nokturija), čestih nagona na mokrenje i u toku dana (frekvenca mokrenja) pa i vidu nekontrolisanog mokrenja  sa nevoljnim isticanjem urina (mokraćna inkontinencija).

 

U slučaju prisutne mehaničke opstrukcije tokom uriniranja, prisutni su simptomi u vidu poremećaja nagona za mokrenjem, isprekidanog mokrenja ( naročito u jutarnjem periodu neposredno po buđenju), slabog ili mokrenja sa prekidima (pacijenti mogu imati osećaj kao da su nakvasili obuću!), osećaj nepotpune ispražnjenosti mokraćne bešike (i posledične abdominalne tenzije) kao i prisustvo iritirajućeg kapanja na kraju mokrenja.

 

Epidemiologija: Koja je učestalost benigne  hiperplazije prostate?

 

 

Budući da je benigno uvećanje prostate predominantno kod osoba muškog pola starijih od 40 godina, u slučaju prisutnih simptoma (iritativnih ili opstruktivnih) koji mogu progredirati vremenom, početne manifestacije kao što su povremena nelagodnost, progresiraju do izražene simptomatologije koja može u značajnoj meri naruštiti kvalitet života.

 

 

Važna studija sprovedena u USA pokazala je da je prevalenca prostatične hiperplazije kod muškaraca starosne dobi od 50-59 godina 17%, 27% u grupi od 60-69 godina i 37% kod osoba od 70-79 godina.

 

Prema evropskim kliničkim ispitivanjima, ukupna prevalence prostatične hiperplazije je 11.8%, sa varijabilnim minimumom od 0.8% do maksimuma od 32% u srednjim sedamdesetim.. 

 

 

Najzad, kod više od 65,000 ispitivanih subjekata sa postojanjem blagih do ozbiljinijih simptoma, u preko 17 različitih internacionalnih studija, dokazana je varijabilna simptomatologija te kod preko 2 000 muškaraca prosečne starosti od 65 godina, iznosi od 14% do 43%, sa srednjom vrednošću od 37%. U dodatku, zaključeno je da svaki treći muškarac boluje od benign hiperplazije prostate.

 

Dijagnoza: Kako se dijagnostikuje benigna hiperplazija prostate ?

 

U većini slučajeva, ciljani razgovor sa pacijentom (anamneza)  kao i pregleda (rektalni digitalni pregled) (rektalni tuše) dovoljni su za postavljanje dijagnoze benigne hiperplazije prostate.

 

Postoje dodatni testovi u cilju dijagnoze BPH kao što su nivo PSA u krvi (prostata specifičan antigen). Urofloumetrija sa evaluacijom post-mikcione rezidue  (sa ciljem procene urinarnog protoka i detekcije nemogućnosti kompletnog pražnjenja mokraćne bešike nakon mikcije); transrektalna ultrasonografija prostate ( precizna evaluacija volumena prostate kao mogućnost neopstruktivne intervencije).

 

Lečenja: Kako se leči benigna hiperplazija prostate ?

 

Poremećaji mokrenaj u vezi sa benignom hiperpazijom prostate mogu se uspešno lečiti primenom medikamentozne terapije. Ordinirani lekovi uglavnom se dobro tolerišu, te uz moguće neželjene efekte kao što su pad krvnog pritiska (ortostatska hipotenzija), privremeni gubitak ejakulacije kao i regurgitacija sperme u mokraćnu bešiku (retrogradna ejakulacija), snižen libido i drugi ređi neželjeni efekti.

 

Iako primena medikamentozne terapije poseduje važnu ulogu u terapeutskom pristupu benignoj hiperplaziji, u slučaju postojanja mehaničke opstukcije neophodna je hirurška intervencija.

 

Istorijski hirurški pristup podrazumeavao je otvorenu (klasičnu) tehniku primenom suprapubične incizije (adenomektomije) koja je kasnije postepeno zamenjena endoskopskim tehnikama, sa transuretralnim pristupom prostati (TURP – transuretralna resekcija prostate).

 

 

U proteklim godinama, internacionalno prihaćen terapeutski pristup upotrebom novih endoskopskih procedura redukcije prostate primenom lasera, uključujući i HoLEP (Holmium Laser Excision of the Prostate).

 

HoLEP: Koji je Naš terapeutski pristup lečenju benigne hiperplazije prostate?

 

U San Raffaele Turro bolnici, na Odeljenju Urologije, tokom prvih godina ovog milenijuma stečeno iskustvo dovelo nas je do napuštanja tradicionalnih hirurških procedura u korist prethodno opisane. U ovom trenutku, vrše se serijske operacije na preko hiljadu pacijenata, budući da nova hirurška metoda predstavlja rutinsku proceduru. Realne prednosti upotrebe Holmium lasera su sledeće:

 

 

  • sposobnost kreiranja rezova i koagulacije
  • učinkovitost kod većih dimenzija prostate
  • sigurno uklanjanje katetera nakon samo 24 časa
  • značajna redukcija postoperativnog krvarenja

 

Operativna tehnika zahteva primenu opšte anestezije kod pacijenta (uglavnom spinalnu bez potrebe za apsolutnom sedacijom pacijenta) te plasiranje tankih instrumenata sa optičkim fiber vlaknima radi vizuelizacije kao i Holmium laser fiberoptike.

 

 

Uretra se elevira do nivoa prostate, gde se laserom enukleira njen centralni region (nazvan adenom – glavni uzročnik simptoma), te redukuje na manje fragmente (morcelacija) i ukloni putem istog uređaja.

 

Operativna procedura traje oko 45-60 minuta ( u zavisnosti od volumena prostate), te se postoperativno plasira kateter u mokraćnu bešiku koji se obično uklanja narednog dana. Nakon toga, pacijent se otpušta u toku istog dana.

 

Naučno-istraživački institut San Rafael u Milanu,  doprineo je svojim radom i brojnim publikacijama u prestižnim internacionalnim izdanjima  poređenjem laserske tehnike primenom Holmium lasera (HoLEP) sa tradicionalnim endoskopskim resekcionim procedurama, definisanim kao TURP (Trans Urethralna Resekcija Prostate) prema Anglo-Saksonskoj definiciji.

 

Prema rezultatima ovih studija,  zaključeno je da primena obe metode efikasna u lečenju pacijenata. S obzirom na dokazane prednosti laser tehnike kao što su mogućnost ranog uklanjanja katetera u psotoperativnom period uz odsustvo bola/diskomfora kao i kraćeg bolničkog perioda. Upotreba Holmium lasera, u značajnoj meri smanjila je količinu intraoperativnog gubitka krvi čime je transfuzija krvi i krvnih derivata isključena.

 

 

HoLEP metoda endoskopskim pristupom, bez upotrebe incizija, rešava opstruktivni prostatični defekt u slučajevima masivnih uvećanja prostate. Prema tome, smatra se minimalno invazivnom, bezbolnom tehnikom koju pacijent dobro toleriše. Najveća prednost primene Holmium lasera jeste kod izrazito voluminoznih prostate (preko 100 grama težine) za koju bi jedino klasična hirurška tehnika bila kurativna (pravljenjem hirurške incizije abdomena). U tim slučajevima, prednosti Holmium lasera su još izraženije  s  obziorm da je kateter moguće ukloniti tek 4-5 postoperativnog dana, znatno duže trajanje hospitalizacije kao i teži postoperativni oporavak.

 

 

Kod pacijenata tretiranih HoLEP – om omogućeno je izuzetno precizno ispitivanje ekscidiranog tkiva prostate. Uzimajući u obzir progresivni porast incidencije karcinoma prostate u proteklih 20 do 30 godina, znatna prednost ove metode jeste mogućnost preciznog histološkog pregleda. Važno je istaći dostupnost lasera sa sličnim efektom, ali sa funkcionalno inferiornijim osobinama u odnosu na Holmium laser koji ne poseduju mogućnost analize  odstranjenog tkiva te postojanja rizika neprepoznavanja okultnog krvarenja karcinoma prostate.

 

 Po otpustu pacijenta, napredak je evidentan u pogledu poboljšanja kvaliteta funkcionisanja urinarnog sistema kao i gubitka osećaja nekompletne ispražnjenosti mokraćne bešike (opstruktivnih simptoma). Iritativni simptomi (peckanje, blago povećana mikciona frekvenca) kao i prisustvo krvi u urinu  povlače se nakon dve do četiri nedelje nakon operativnog zahvata.

 

Pojava karakterisitčnih postoperativnih komplikacija (TURP) kao što su infekcije urinarnog trakta, hematurija, akutna retencija urina može biti prisutna i nakon primene laserske metode, ali sa znantno nižom incidencom.

 

Retrogradna ejakulacija (izostanak sperme nakon ejakulacije) pretežno se javlja nakon HoLEP-a, i ne razlikuje se značajno kao ona  nakon tradicionalne TURP procedure. Trebalo bi istaći da je ova komplikacija verovatno prisutna od ranije.  Upotrebom krioprezervacije semene tečnosti preoperativno  može se prevazići ovaj nedostatak. Bitno je istaći da erektilna funkcija kao i funkcionalnost  orgazma nisu narušeni,  te da je otklanjanjem urinarnih simptoma moguće uspostaviti adekvatnu seksualnu funkciju.  Ozbiljnije komplikacije u vidu pojave urinarne inkontinencije, opisane su u literature ali se javljaju sa učestalošču od <1%.

 

Nakon izvršene procedure, pacijent dolazi na kontrolne preglede tri do šest puta mesečno, pa godišnje koji uključuju krvne analize (PSA), urofloumetriju sa evaluacijom post-mikcionog reziduuma, ultrazvuk donjih partija abdomena. Sve navedene pretrage dostupne su u okviru našeg bolničkog centra.

 

Evidentno je da su Holmium laser i HoLEP metoda manje invazivne, samim tim i efikasnije u terapeutskom pristupu pacijentima sa benignom hiperplazijom prostate sa opstruktivnim simptomima, i kompletnim ili parcijalnim neuspehom primenjene medikamentozne terapije.