Karcinom prostate - Humanitas.net

Uvod: Šta je i kako nastaje karcinom prostate ?

Karcinom prostate najčešći je karcinom kod osoba muškog pola. Incidenca je niska kod osoba ispod 40 godina, ali progresivno raste u starijem životnom dobu. Prevalenca ovog tipa tumora udvostručava se tokom svake naredne decade, te za 10% kod osoba od 50 godina do 70% kod osoba u osamdesetim.

Uzroci koji indukuju razvoj karcinoma prostat još uvek nisu u potpunosti poznati, iako genetski, faktori sredine kao i način ishrane (visoko-kalorijska dijeta) predstavljaju poznate faktore rizika. Najčešći maligni karcinom prostate jeste adenokartcinom (PCA).

U ranom stadijumu adenokarcinom ograničen je na samu žlezdu. Karakterisan je sporim rastom, te može biti asimptomatski i neprepoznat godinama, te ne uticati značajno na kvalitet života pacijenta.

Neki slučajevi karcinoma prostate pretežno su agresivni i brzo se šire na druge delove tela (pogotovo u limfne noduse i kosti): u tim slučajevima, rana dijagnoza kao i adekvatan tretman od vitalnog su značaja. Ako se dijagnostikuje u ranoj fazi, ovaj tumor može imati koristi od primen konzervativnih tretmana u cilju poboljšanja kvaliteta života pacijenta kao i produženej života. Pravovremena dijagnoza omogućava adekvatan terapeutski pristup, samim tim i izlečenje.

Pravovremena dijagnoza postiže se pri prvom urološkom pregledu, odrešivanjem nivoa PSA vrednosti ili upotrebom specifičnijih markera kao što su -2proPSA ili čak biopsijom prostate. U našem centru dijagnostička primena tumor markera -2proPSA pokazala je odlične preliminaren rezultate u saradnji sa svetskim naučnim krugom:

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21482022
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22078333
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22901578
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22901589
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23375961
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23465521
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23466239
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23522299
www.beckman.it/

Naša ambulantna služba koja sprovodi bipsiju prostate pruža mogućnost dobijanja rezultata u toku istog dana. Kod odabranih pacijenata transperinealna biopsija i+može se izvesti u cilju kompletnog mapiranja i provere tkiva prostate, kao i za evaluaciju fokalnih promena.

Kako se leči karcinom prostate ?

U zavisnosti od stadijuma prilikom dijagnostikovanja, moguće terapeutske alternative u cilju lečenja karcinoma prostate podrazumevaju:

Aktivan monitoring i redovne kontrole

Medikamentozna terapija (HRT)

Fokalni tretman (krioterapija, brahiterapija)

Radikalni hirurški pristup (klasična prostatektomija,laparoskopija,robotika)

§ Radioterapija

U slučaju postavljanja dijagnoze akrcinoma prostate, odluka o definitivnom terapeutskom pristupu zavisi od mnogobrojnih faktora kao što su starost, procenjen životni vek kao i klinički stadijum ( rasporstranjenost oboljenja). Prema tome, neophodna je pažljiva procena kao i razgovor sa pacijentom u vezi sa različitim terapeutskim opcijama.

Radikalna prostatektomija

Otvorena (klasična) prostatektomija

Pojam traicionalna radikalna prostatektomija (primena klasičnog reza) odnosi se na hiruršku procedure u cilju otklanjanja prostate kroz inciziju načinjenu ispod nivoa umbilikusa u pubičnoj regiji. U našem centru ovaj tip operativnog pristupa ne akcentuje prezervaciju nerava u cilju očuvanja erektilne funkcije, već se pre pridau značaj proširenom radikalnom onkološkom pristupu.

Operacija se može izvesti u uslovima opšte ili spinalne anestezije i traje u proseku oko 2-3 sata. Potencijalni nedostaci ovog vida operativnog pristupa povezani su sa većim gubitkom cirkulatornog volumena, manjim postopeartivnim bolom, dužim bolničkim periodom sa prolongiranjem povratka svakodnevnom životu i rekonvalescenciji.

Robot asisitirana radikalna prostatektomija

Naše iskustvo po pitanju minimalno invazivnog pristupa kod lečenja karcinoma prostate datira još od 90-tih godina uvođenjem minimalno invazivnih procedura. Nakon više do 500 laparoskopski izvedenih procedura, evolucija hirurške tehnike omogućila je primenu robot asistirane hirurgije te je laparoskopski pristup u našem centru napušten.

Primena robot asistirane hirurgije u okviru indikacija kod pacijenata sa manje agresivnim tumorima h+gde je moguće uspostaviti kompletan funkcionalan oporavak (urinarna kontinencija i seksualna potencija). Primena radikalne robotske prostatektomije moguća je sa Da Vinči sistemom pod uslovima opšte anestezije. Pacijent je pozicioniran u položaju od aproksimativno 35° Trendelburg položaja (sa glavom nadole). Procedura u proseku traje oko 3 sata i tokom nje se vrši intraoperativni histološki pregled prostate u cilju evaluacije obima oboljenja, kao i odluke da li je moguće prezervirati nerve odgovorne za erektilnu disfunkciju. Ovim pristupom, koji se primenjuje u malobrojnim centrima u Italiji i Evropi, ostvaruju se bolji rezultati u odnosu na onkološki pristup.

Do pristizanja histopatoloških rezultata, pristupa se disekciji limfnih nodusa shodno stadijumu proširesnoti oboljenja. Primena robot tehnike omogućava postizanje boljeg kvaliteta plasiranih sutura na spoju uretre i mokraćne bešike.

Ubrzan postoperativni oporavak omogućava otpust već trećeg postoperativnog dana u slučaju plasiranog mokraćnog katetera ili 6 dana nakon operacije po uklanjanju mokraćnog katetera.

Ovaj tip hirurške procedure trenutno se smatra tehnikom prvog izbora u lečenju s obzirom na prednosti minimalno invazivnih laparoskopskih procedura (smanjena mogućnost krvarenaj, bolji estetički rezultati) kao i prednosti u postoperativnom periodu (manji postoperativni bol, kraći bolnički period, brži povratak normalnim životnim funkcijama i svakodnevnim životnim aktivnostima) u korelaciji sa klasičnim prednostima primene robotske hirurgije te bržeg oporavka seksualnih funkcija i urinarne kontinencije.

Evidentno je da su sve navedene prednosti u direktnoj vezi sa dokzanim kvalitetom robotskog sistema sa uvećanim tri-dimenzionalnim vidnim pristupom operativnom polju i mogćnosti upotrebe sofisticiarnijih hirurških instrumenata, uključujući nevoljni tremor koji rezultuje u boljoj anatomskoj disekciji tkiva tokom operativnog zahvata kao i posledično boljim funkcionalnim rezultatima.

Naš centar nudi mogućnost službe za savetovalište za pacijente koji se podvrgavaju ovom tipu intervencije omogućavajući pacijentima pravilno informisanje pre hospitalizacije. Pacijenta dočekuje i upućuje naš tim , zahvaljujući besplatnom zdravstvenom rehabilitacionom centru službe Andrologije i rehabilitaije pelvičnog poda.

Naši rezultati: klasična hirurgija vs robotika

U našu studiju uključen oje više od 1100 intervencija robotske radikalne prostatektomije u period od 2006 do sadašnjeg trenutka.

Budući na veliki reprezentativan uzorak moguće je direktno uporediti ishod robotske radikalne prostatektomije kao i tradicionalne hirurške tehnike. Naglašavajući realne prednosti upotrebe Da Vinči robota. Iz onkološke perspective ove dve tehnike se preklapaju (imaju zajedničke efekte), osiguravajući dobru kontrolu tumora nezavisno od vrste primenjene tehnike.

Ogromna prednost robotske tehnike ogleda se pre svega u pogledu funkcionalnosti, odnoseći se pre svega na rani oporavak urinarne kontinencije i uspostavljanje seksualne aktivnosti. Godinu dana nakon robotske radikalne prostatektomije , Naši pacijenti imali su dobre izglede za uspostavljanjem urinarne kontinencije (definisano kao odsustvo potrebe za pelenama) od oko 90% u odnosu na samo 70% kod onih operisanih na klasičan način).

Ova razlika postaje evidentnija kada uzmemo u obzir oporavak seksualne funkcije: Da Vinči robot omogućava uspostavljanje zadovoljavajuće seksualne aktivnosti kod 70% pacijenata podvrgnutih bilateralnoj prezervaciji erektilne funkcije (kada stadijum oboljenja to dozvoljava), u odnosu na 50% pacijenata podvrgnutih klasičnoj prostatektomiji. U slučaju upotrebe vazoaktivnih medikamenata taj procenat može biti znantno viši.

Naši rezultati, potvrđeni daljim studijama na internacionalnom nivou, impliciraju a robotska hirurgija omogućava nemerljivo bolji kvalitet života kod operisanih pacijenata.

Drugi tretmani

Aktivan monitoring

Aktivan monitoring podrazumeva odsustvo bilo koje vrste zaštitne metode od momenta dijagnoze do perioda kada bolest može biti klinički manifestna. Može se ustanoviti postojanje niskog rizika za progresiju bolesti, te klinički beznačajne i tihe bolesti. Ipak, ishod bolesti nije moguće apsolutno precizno predvideti te pacijent potpada pod aktivan monitoring, sa posebnim osvrtom na pacijentovo psihoemocionalno stanje budući da se pacijent mora nositi sa činjenicom postojanja karcinoma.

Pacijent koji pristine na ovaj vid monitoring trebalo bi da bude svestan neophodnosti redovnih i čestih kontrolnih pregleda. Nadalje, neophodno je sprovesti periodične biopsije prostate kod pacijenata sa stabilnom ili uznapredovalom PSA u cilju procene stepena progresije karcinoma ili pojačane biološke agresivnosti.

Fokalna terapija (brahiterapija)

Trajna brahiterapja predstavlja oblik radioterapije gde se upotrebom kapsula veličine graška ili pirinča, koje sadrže radioaktivne izvor joda-125 ili Paladijum-103, izvrši njihova implantacija u tkivo prostate pod vođstvom ultrazvuka ili fluoroskopije. Predstavlja jednu od potvrđenih teraputiskih terapeutskih pristupa kod lečenja klinički lokalizovanih carcinoma prostate.

Ova procedura izvodi se pod lokoregionalnom anestezijom i traje oko 90 minuta. Pacijent se otpušta nakon par dana. Brahiterapija može biti ordinirana u vidu monoterapije ili u kombinaciji sa spoljašnjom primenom zračenja, u zavisnosti od kliniček situacije kao i u saglasnosti sa vodičima evropskih i američkih uroloških asocijacija.

Nedavni napredak u tehnologiji uslovio je značajan pad morbiditea kao i posledično poboljšanje u kvalitetu života u pogleduodržavanja urinarne kontinencije i erektilne funkcije.

Procenat urinarne inkontinencije nakon brahiterapije kod pacijenata koji nisu podvrgnuti operativnom tretmanu jeste oko 0%. Procenat zadovoljavajuće seksualne aktivnosti varira od 50 do 90% u zavisnosti od starosti i prisutnih komorbiditeta.

Fokalna terapija (Krioterapija)

Prostatična krioterapija jeste procedura koja omogućava destrukciju karcinomskih ćelija putem smrzavanja. Procedura se sastoji od dve ciklusa smrzavanja i zagrevanja pomoću sondi aplikovanih transperitonealnim putem u tkivo prostate (područje između skrotuma i anusa) kao i pod kontinuiranim ultrazvučnim vođstvom. Upotrebljava se argon radi smrzavanja (sa postizanjem temperature od -30, -40 stepena) kao i Heliuma radi zagrevanja. Pre početka same procedure, plasira se uretralni kateter putem koga prtiče topla tečnost radi zaštite tkiva uretre. Tretman se vrši u usovima opte anestezijei traje u proseku oko 2 sata, a pacijent se otpušta nakon 2-3 dana.

Krioterapija prihvaćena je metoda od strane internacionalne urološke asocijacije kao i FDA

( Agencija za hranu i lekove). U elektivne indikacije spade lokalni recidiv nakon spoljašnje primene radioterapije ili brahiterapije. U takvim slučajevima nakon neuspeha primarne terapije, pristupa se krioterapiji.

Krioterapija u određenim slučajevima predstavlja metodu prvog izbora kada konvencionalna terapija nije indikovana (komorbiditeti sl.). Dalja primena krioterapije kod lokalno uznapredovalih tumora prostate omogućava smanjenje voluemna tumorskog procesa. Nedavna upotreba krioterapije u fokalnom lečenju karcinoma prostate od velikog je značaja buduči da se tretira manji deo žlezde sa znatnom redukcijom procenta neželjenih efekata.

Rizici udruženi sa priemnom ove vrste terapije su: hematurija, hemospermija, penoskotalni edem, poremećaji mikcije u vidu učestalog mokrenja, urgencije kao i poteškoća u pražnjenju mokraćne bešike, erektilne disfunkcije(impotencije) kod oko 80% pacijenata,urinarne inkontinecije (češće kod akutnih intervencija) kao i kreiranje fistule rektuma i mokraćne bešike.