Leucemie limfoblastică acută

Leucemie limfoblastică acută

 

Ce este leucemia limfoblastică acută?

Leucemia este o boală malignă hematologice (cancer al sângelui), care se dezvoltă în măduva osoasă, sânge, sistemul limfatic şi a altor ţesuturi. Tipurile de leucemie sunt de obicei împărțite în acute și cronice, în funcție de viteză de progresie a bolii.

În general, vorbim de leucemie, în prezența modificărilor biologice ale celulelor sanguine (globule roșii, globule albe și trombocite) care determină creșterea și proliferarea necontrolată a celulelor în sine. Numele provine de la cuvântul grecesc leukemialeucos = alb deoarece boala începe în celulele albe din sânge responsabile pentru lupta împotriva infecțiilor, în mod normal, care se reproduc în funcție de necesitățile organismului.

La pacienții cu leucemie, măduva osoasă produce un număr anormal de mare de celule albe în sânge, care au mutaţii genetice ale ADN-ului care nu funcționează în mod corespunzător. Cauzele exacte ale acestei boli nu sunt cunoscute, dar factorii genetici și de mediu par să fie ambele implicate.

Leucemia acută provine din măduva osoasă, locul unde celulele imature ale celulelor sanguine în care acestea domiciliază se coc înainte de “ieşi” din măduva osoasă şi intră în fluxul sanguin. Termenul “acut” se referă la evoluția rapidă a bolii. Atunci când unele dintre aceste celule imature sunt supuse unor daune genetice grave, ele încep să se prolifereze într-un mod necontrolat, care împiedică adesea dezvoltarea celulelor normale. Debutul simptomelor este foarte devreme, încă din primele stadii ale debutului bolii, astfel încât, în unele cazuri, poate fi fatală (în câteva săptămâni sau câteva luni) fără tratament prompt și fără terapii adecvate. Cu toate acestea, multe cazuri de leucemie acută, în special în rândul tinerilor, pot fi tratate și vindecate.

Formele acute de leucemie sunt împărțite în două grupe principale: leucemie limfoblastică acută (ALL) şi leucemie mieloidă acută (AML). Leucemie limfoblastică acută (ALL) este cel mai frecvent tip la copii, dar poate afecta, de asemenea adulții.

Care sunt factorii de risc pentru leucemie limfoblastică acută?

Anumiţi factori pot creşte riscul de a dezvolta leucemia limfoblastică acută:

•  terapii de cancer, cum ar fi unele tipuri de radioterapie sau chimioterapie.
•  Expunerea la nivele ridicate de radiații.
•  Expunerea prelungită la concentrații mari de substanțe chimice utilizate în industrie, cum ar fi benzen și formaldehidă.
•  Istoricul familial de leucemie.

Profilaxie
Dincolo de evitarea expunerii la radiații sau substanţe chimice cauzatoare de cancer, nu există nici o modalitate specifică de a preveni (stil de viață, obiceiuri alimentare) leucemia limfoblastică acută, deoarece cauzele exacte sunt neclare.

Cum este diagnosticată leucemia acută limfoblastica?

Pacienții cu leucemie acută limfoblastică raportează în general, simptome de stare generală de rău de la debutul simptomelor principale. Cel mai adesea astenie (oboseală), febră și vânătăi spontane, chiar şi după traumatisme minore. În unele cazuri, sângerarea poate fi una dintre primele simptome legate de valori scăzute ale trombocitelor.

Pentru diagnosticul de leucemie limfoblastică acută sângele periferic și măduva osoasă sunt întotdeauna examinate. Alte examene majore necesare includ:

•  CBC/periferice frotiu de sânge: măsoară numărul de celule albe din sânge, plachete și celule sanguine roșii ale sângelui periferic (PB) și detalii în procente, valoarea absolută a celor cinci tipuri majore de celule albe din sânge (neutrofile, eozinofile și bazofile, și limfocite monocite), ale căror fracțiuni rare și imature (celule de sablare, mielocite și mielocite pro) pot fi, de asemenea, examinate mai în detaliu cu ajutorul unui microscop optic.
•  biopsia de măduvă osoasă și aspirație: ambele proceduri sunt efectuate în condiții de siguranță prin introducerea unui ac într-un os în partea din spate a bazinului, respectiv posteriorul coloanei vertebrale iliace superioare (link-ul pe NEJM). Cu aspirația măduvei osoase (AM). Odată ce acul este poziționat adecvat, sub anestezie locală, trebuie să existe 2-4 aspirații scurte, repetate, cu o durată de câteva secunde, în scopul de a colecta probe de măduvă osoasă. Biopsia medulară (BOM) este o procedură care asigură extragerea unui mic cilindru de os cu un instrument special. Este întotdeauna efectuată sub anestezie locală. Execuţia BOM pentru încadrarea în teste clinice de prognostic suspectat ALL nu este considerat întotdeauna necesar în onco-hematologie.
•  puncţia lombară: este procedura, care duce la sistemul nervos central (SNC) pentru extragere din lichidul cefalorahidian (LCR) pentru diagnosticare. Prin puncție lombară puteți administra, de asemenea, chimioterapie, pentru profilaxia SNC (vezi tratament). Ea se realizează prin plasarea unui ac subțire, în apropiere de regiunea lombară a coloanei vertebrale, sub anestezie locală, pentru a ajunge la cavitatea LCR.
•  Analiza morfologică: cu microscopul optic se examinează morfologia celulelor măduvei osoase în probele de aspirație de măduvă osoasă și din sângele periferic. Acesta oferă informații importante pentru diagnosticarea și definirea stadiului bolii.
•  Analiza citogenetică: utilizată pentru a examina numărul și structura de cromozomi ale celulelor din măduva osoasă în probele de aspirație de măduvă osoasă sau din sângele periferic. Anumite anomalii cromozomiale specifice pot fi asociate cu un rezultat pozitiv sau prognostic nefavorabil a TOT.
•  Analiza immunofenotipic: utilizată pentru a examina caracteristicile suprafeței celulelor leucemice prezente în probele de aspirație de măduvă osoasă și sângele periferic, facilitând diagnosticul și, în unele cazuri, permițând monitorizarea răspunsului la tratament de a lungul timpului.
•  Analiza moleculară: este util să se examineze prezența în celule de măduvă osoasă de la probe de aspirație de măduvă osoasă și/sau din sângele periferic al ” markerelor moleculari ” a bolii, care poate facilita clasificarea de prognostic și va permite să monitorizeze răspunsul la tratament peste timp. “Marker moleculari” provin din modificări cromozomiale sau a ADN-ului.

În cele mai multe cazuri, celulele leucemice afectează măduva osoasă și sângele periferic. Mai puțin frecvent, poate exista o implicare a ganglionilor limfatici superficiali și profunzi și creşterea mărimi splinei, uneori chiar și de sistemul nervos central sau testicule (“sanctuare ale bolii”). Cele două din urmă întotdeauna necesită o analiză atentă atât de diagnostic și tratament.

Există două subtipuri majore ale ALL: leucemie limfoblastică acută în limfocitele B (ALL-B) și limfocitele T leucemie acută limfoblastică (T-ALL). Distincția între B și limfocitele T se face cu analiza imunofenotipice, care definește caracteristicile suprafeței limfocitelor afectate. Există, de asemenea, diferite soiuri de B-ALL şi T-ALL, care sunt stabilite prin analiza măduvei osoase și a sângelui periferic. ALL este foarte important pentru studii cromozomiale și moleculare precum și pentru a defini categoria de risc (ridicat, mediu sau scăzut) și pentru a monitoriza răspunsul la tratament.
O mențiune specială trebuie făcută la tot ce aduce un prejudiciu specific cromozomial cunoscut sub numele de cromozom Philadelphia (Ph). Aproximativ 20% dintre adulți ALL au Ph pozitiv. Această modificare se caracterizează prin schimbul reciproc de material cromozomial între cromozomul 9 și cromozomul 22, care are ca rezultat un cromozom 22 care este mai mic decât în ​​mod normal. Acest prejudiciu al cromozomului conferă un prognostic. Acești pacienți pot beneficia de recenta terapie cu inhibitori ai tirozin kinazei, în asociere cu chimioterapie tradiţională. Această combinaţie face posibilă obținerea unor rezultate foarte promițătoare care par să aibă ca rezultat o modificare substanțială în prognosticul într-un mod pozitiv.

Care sunt tratamente pentru leucemie limfoblastică acută?

Aproape toţi pacienţii cu leucemie limfoblastică acută trebuie să fie supuși unui tratament. Planul de tratament depinde de mai mulți factori, printre care:

•  vârsta pacientului și de starea clinică
•  Subtipul TUTUROR
•  Prezența bolii în sistemul nervos central
•  Prezența unor infecții grave la diagnostic
•  Istoria mielo displazie anterioare sau terapii anterioare (radio chimioterapie)

În cele mai multe cazuri, tratamentul de alegere este chimioterapia în funcție de modelele inserate în contextul protocoalelor clinice partajate de mai multe centre de hematologie cu experiență în domeniul tratamentului formelor de leucemie acută. Tratamentul este împărțit în intensiv și conservator.

Tratament intensiv combină adesea cel puțin doi agenți chimio terapeutici, în scopul de a obține remisia completă a bolii. Tratamentul conservator are ca scop să pună în aplicare un control temporar de progresie a bolii fără a solicita remisiune completă, și de obicei implică utilizarea unei singure chimioterapii.

Tratamentul leucemiei limfoblastice acute include:

Chimioterapia

Chimioterapia are drept scop eliminarea celulelor leucemice din măduva osoasă și din sânge, pentru a permite celulelor imature reziduale ale osului să crească și să se maturizeze pentru a produce celule sanguine normale. În ICU medicamentele chimio terapeutice sunt administrate intravenos, în timp ce în terapia conservatoare pot fi administrate pe cale orală.

Chimioterapie intensivă se administrează în timpul spitalizării, în timpul cărora pacientul este supus unei monitorizări atente a nivelelor foarte scăzute de globule albe, globule roșii și trombocite (faza de aplazie). Faza de aplazie poate fi complicată de infecții care pot fi suficient de grave pentru a necesita un tratament complex cu antibiotic. Faza inițială de chimioterapie intensivă se numește chimioterapie de inducție în timp ce etapele ulterioare sunt cunoscute sub denumirea de chimioterapie și/sau întreținere consolidare. La sfârșitul chimioterapiei de inducție și, în unele cazuri, terapia de consolidare/întreținere, unele analize de măduvă osoasă se repetă și sângele periferic este testat pentru a defini răspunsul la tratament.

Profilaxia SNC

Celulele leucemice ale B-ALL şi T-ALL pot uneori sa pândească, și să crească în cadrul sistemului nervos central (SNC), cel mai adesea în apropierea zidurilor de acoperire numite meninge. Din acest motiv, toți pacienții cu leucemie limfoblastică acută ar trebui să primească o terapie specifică și orientată (profilaxie, specifice și orientate SNC), cu utilizarea de chimioterapie sau, mai rar, radioterapie (radioterapie cranio spinale). Administrarea chimioterapiei se realizează periodic în timpul terapiei de inducție și terapie de consolidare prin puncție lombară, permițând expunerea adevărată a medicamentului CNS antileucemice.

Cateter venos

Având în vedere necesitatea de a utiliza în mod frecvent calea de administrare intravenoasă, în special în terapie intensivă, un cateter venos central (CVC) este plasat într-o venă în gât sau sub claviculă. Cateterul este de obicei “tunel”, sau o mică parte din cursele sale subcutanat, înainte de a intra în vena subclaviculară, pentru a se asigura o ședere prelungită, permite accesul mai ușor al chirurgilor, și reduce riscul de infecţii. Mulţumită acestui cateter venos central, altele examene, cum ar fi testele de sânge, transfuzii de sânge, şi chimioterapie prin perfuzie și antibioticele pot fi efectuate sau administrate.

Transfuziile

După chimioterapie, valorile celulelor sanguine cad adesea la niveluri foarte scăzute, înainte că celulele sanguine normale să înceapă a creşte din nou. În această fază, este foarte frecvent faptul că pacienții trebuie să recurgă la transfuzii de globule roșii din sânge și trombocite. Unitatea de la Humanitas Hematologia a dobândit suficientă experiență în managementul complicațiilor Aplazia post chimioterapie în tratamentul formelor acute de leucemie.

Răspunsul la tratament

În cazul în care chimioterapia de inducție este de succes, pacientul realizează o remisie completă a bolii. Valorile de recuperare completă (sau aproape) include analiza morfologică a numărului de celule leucemice în măduva osoasă, care este <5%, iar pacientul este de obicei în măsură să părăsească spitalul. Terapiile de consolidare/întreținere au ca obiectiv menținerea remisiei complete atât timp cât este posibil, sau până la transplant pentru cei care pot fi supuşi unor astfel de proceduri. Durata chimioterapiei și indicația de transplant depind de tipul de leucemie, categoria sa de risc și de starea pacientului.

Transplantul de celule stem hematopoietice

Până la 65 de ani, toți pacienții pot fi candidați pentru o măduvă osoasă transplant. Transplantul de măduvă osoasă auto logă (adică folosind propriile lor celule stem hematopoietice) are o indicație mică în ALL.

Celulele alogenice transplantare (adică folosind celule stem hematopoietice de la un donator sănătos) este o indicație completă pentru toate tipurile acute cu risc ridicat de leucemie, care ajunge la remisie completă. Decizia de a supune unui pacient cu leucemie la un transplant auto log sau alogen depinde de tipul de leucemie, categoria de risc, vârsta pacientului, starea generală de sănătate şi este întotdeauna însoţit de un interviu în profunzime cu medicii de la Transplant Unit regarding pentru analiza riscurilor și a beneficiilor potențiale.

Formele de leucemie cu un prognostic pozitiv nu sunt candidaţi pentru transplant, cu excepția cazului în care obiectivul este de a sprijini o recidivă a bolii în cursul tratamentului sau când răspunsul la tratament este considerat nesatisfăcător sau incomplet. Transplantul alogenic rămâne singura armă capabilă să ofere o speranță de recuperare, chiar și în leucemie de stadiu tardiv sau refractar la tratamentele convenționale.

Humanitas a dobândit o experiență suficientă în transplant de celule stem, este creditată pentru transplanturi de la donatori, oferind posibilitatea de transplanturi din surse alternative, cum ar fi sângele din cordonul ombilical și a donatorului de familie haploidentical sau parțial compatibil.