Introduction : Qu’est-ce que c’est et comment le cancer du rein se manifeste-t-il ?
La tumeur du rein est la septième néoplasie chez l’homme en termes de fréquence et représente environ 3-4 % de toutes les tumeurs malignes. Au cours des deux dernières décennies, l’incidence de cette tumeur a augmenté d’environ 2 % par an, plus marquée dans la population féminine.
Grâce au diagnostic de plus en plus précoce des tumeurs rénales et à leurs options thérapeutiques curatives, la mortalité a progressivement diminué dans les pays industrialisés, dont l’Italie. À l’appui de cette constatation, 70 % des personnes qui ont reçu un diagnostic de cancer du rein dans la première moitié des années 2000 sont toujours en vie cinq ans après le diagnostic.
Il existe plusieurs types de cancer du rein présentant des caractéristiques histopathologiques et génétiques spécifiques. Le carcinome des cellules rénales est le plus fréquent de tous les néoplasmes rénaux, suivi des carcinomes papillaires et chromophobes. Ce sont aussi des tumeurs bénignes fréquentes du rein, en particulier l’oncocytome et l’angiomyolipome, qui représentent environ 20 % des cas de lésions rénales de moins de 4 cm de diamètre. Il y a une prédominance de la maladie chez les hommes que chez les femmes, avec une incidence maximale entre 60 et 70 ans. Les facteurs de risque pour le développement de ce cancer comprennent le tabagisme, l’obésité, l’hypertension artérielle et les antécédents familiaux.
Symptômes : Comment puis-je savoir si je souffre d’un cancer du rein ?
En raison de l’emplacement anatomique du rein, qui est situé dans le rétropéritoine, la majorité des néoplasmes rénaux demeurent asymptomatiques et non palpables jusqu’à leur stade avancé. Heureusement, aujourd’hui, plus de 85 % des cancers du rein sont diagnostiqués accidentellement, généralement lors d’examens effectués pour d’autres raisons ou lors de contrôles réguliers. Si symptomatiques, les manifestations les plus fréquentes sont l’hématurie (sang dans l’urine), la douleur aux flancs ou, plus rarement, la présence d’une masse abdominale palpable.
Diagnostic : Comment diagnostique-t-on le cancer du rein ?
La majorité des néoplasmes rénaux sont diagnostiqués lors de l’exécution d’une demande de scan abdominal pour d’autres raisons. En cas de suspicion de cancer du rein et pour obtenir de plus amples informations sur la localisation de la tumeur et l’implication possible d’autres organes, on a recours à la tomodensitométrie (CT) avec produit de contraste ou résonance magnétique nucléaire. Ensuite, l’urologue peut exiger d’autres examens diagnostiques selon le cas clinique individuel, afin de corriger la stadification de la tumeur et d’évaluer la meilleure marche à suivre. Ces examens peuvent comprendre une scintigraphie osseuse, un examen radiologique du thorax et une biopsie rénale guidée Eco/CT.
Traitement : Comment traite-t-on le cancer du rein ?
Le traitement du cancer du rein est essentiellement chirurgical, avec de multiples types d’intervention, en fonction des caractéristiques de la tumeur et du patient (chirurgie ouverte, laparoscopique et robotique).
Selon les directives internationales en vigueur, la « philosophie stratégique » est de proposer une chirurgie conservatrice (appelée « nephron sparing ») dans tous les cas où, compte tenu des dimensions du siège et des compressions éventuelles, il est techniquement et oncologiquement possible de préserver la fonctionnalité globale résiduelle maximale.
De plus, dans certains cas (patients âgés, insuffisance rénale grave, pathologies comorbides graves et pathologies associées) et lésions rénales de petites dimensions, une biopsie rénale guidée Eco/CT pour la définition du type de tumeur rénale peut être réalisée pour définir un éventuel programme de surveillance active, plutôt qu’une chirurgie.
Dans notre division, le traitement des maladies rénales d’intérêt chirurgical s’oriente depuis les années 90 vers des approches mini-invasives comme la laparoscopie et la chirurgie robotique et l’utilisation de sources d’énergie ablative. Actuellement, plus de 90 % des interventions chirurgicales réalisées pour le traitement du cancer du rein font appel à ces techniques.
Types de traitements chirurgicaux effectués dans notre centre
- Néphrectomie radicale
La néphrectomie radicale consiste à enlever le rein, la graisse rénale et la gaine externe qui l’entoure (bande de Gerota). Dans le cas d’un cancer impliquant le pôle supérieur du rein, l’ablation de la glande surrénale est également généralement enlevée si elle est affectée par la tumeur. Cette chirurgie peut être réalisée par une technique ouverte ou par incision abdominale ou plus fréquemment par laparoscopie.
Notre centre a adopté la technique laparoscopique depuis la fin des années 90 et est donc considéré comme l’un des centres pionniers. La technique laparoscopique nécessite une anesthésie générale avec positionnement du patient sur le côté avec le lit à un angle de 30 °. Généralement, il y a 4-5 orifices opératoires (petites incisions abdominales d’environ 0,5-1 cm) et à la fin de l’intervention il y a une extension de l’un de ces orifices pour l’extraction de l’échantillon chirurgical. De plus, à la fin de l’intervention, un tube de drainage est généralement placé dans la loggia rénale et retiré après 2-3 jours après la chirurgie.
La chirurgie dure habituellement de 90 à 180 minutes. La durée de l’hospitalisation est normalement comprise entre 3 et 5 jours. Si la chirurgie laparoscopique n’est pas exécutable en raison de l’état général du patient ou de la taille et de l’étendue de la tumeur, vous devriez opter pour une chirurgie ouverte, qui est habituellement réalisée par une incision médiane xipho ombilical (du sternum au nombril) ou une incision sous-costale. La perte d’un rein ne signifie pas nécessairement une insuffisance rénale, à moins que le rein controlatéral soit également malade.
- Résection partielle du rein
La résection rénale partielle consiste en l’ablation de la tumeur rénale avec une marge de sécurité des tissus sains, tout en préservant le parenchyme rénal restant. Cette intervention, lorsqu’elle est techniquement et oncologiquement sûre, est offerte à la plupart des patients atteints d’un cancer du rein. Les alternatives chirurgicales couramment utilisées dans notre centre, en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur à traiter, incluent l’approche chirurgicale ouverte, la laparoscopie classique ou la chirurgie robotique. La chirurgie robotique est l’évolution de la technique laparoscopique et elle est principalement utilisée par des centres hautement spécialisés et dédiés. Cette technique fait appel à l’assistance du robot Da Vinci et, d’après notre expérience, permet d’effectuer une intervention peu invasive, même dans des cas particulièrement complexes.
Elle est réalisée sous anesthésie générale, en positionnant le patient sur le côté avec le lit sous un angle de 30 degrés. La chirurgie dure habituellement de 90 à 180 minutes. Généralement, il y a 4-5 ports opératoires (petites incisions abdominales d’environ 0,5-1 cm) et à la fin de l’intervention, une expansion de l’un de ces ports est placée pour l’extraction du spécimen chirurgical. Pendant l’interruption temporaire du flux sanguin vers le rein pour une résection optimale de la tumeur est fréquemment utilisée.
À la fin de l’intervention, un tube de drainage est placé, qui est généralement retiré 2-3 jours après l’opération. La durée de l’hospitalisation est normalement comprise entre 3 et 5 jours. La capacité de préserver le parenchyme rénal sain environnant est certainement un avantage important de la résection rénale partielle par rapport à la néphrectomie. Des études récentes ont également montré une équivalence substantielle dans la capacité de traitement de la résection partielle du rein par rapport à la néphrectomie radicale.
Un risque associé à une résection rénale partielle est la persistance de la tumeur ou l’apparition d’une récidive locale de la maladie, avec une incidence de 4 à 10 %, souvent par l’expression de foyers néoplasiques multiples non détectables au moment de l’intervention.
Si la chirurgie laparoscopique ou robotique n’est pas exécutable en raison de l’état général du patient ou de la taille et de l’étendue de la tumeur, il faut opter pour une procédure ouverte, dans laquelle une incision xipho-ombilicale (sternum au nombril) ou une incision sous-costale est habituellement réalisée.
Notre centre est considéré comme l’un des pionniers de la résection rénale partielle, car nos données sont partagées avec la communauté scientifique depuis 2010 avec les centres les plus importants dans le monde. De 2008 à aujourd’hui (2013), plus de 150 interventions rénales ont été réalisées et notre centre peut être considéré comme le premier en Italie et parmi les premiers en Europe pour cette technique chirurgicale.
- Cryoablation rénale
La cryoablation rénale est l’une des techniques chirurgicales les plus couronnées de succès et de prestige dans notre centre. Nous avons déjà commencé à utiliser cette technique chirurgicale en 2000 et aujourd’hui notre centre est considéré comme le premier en Europe et le premier au monde. Nous sommes un centre de référence pour la cryoablation depuis des années et nous sommes également mentors dans d’autres centres.
Cette technique chirurgicale consiste à détruire le cancer du rein en congelant la lésion rénale par injection (par voie ouverte, laparoscopique ou percutanée) avec des aiguilles spéciales, qui génèrent une « boule de glace » destinée à détruire les cellules cancéreuses qui meurent par la suite et deviennent des tissus cicatriciels.
Cette méthode présente l’avantage, par rapport à la tumorectomie classique, de ne pas nécessiter le clampage des vaisseaux rénaux et en fonction de l’état général du patient ainsi que de la taille de la tumeur, on peut utiliser une approche ouverte, laparoscopique ou percutanée. Utilisé dans des cas bien choisis, il représente une alternative thérapeutique viable à la tumorectomie rénale, avec des résultats comparables en termes de taux de guérison.
La durée moyenne de ce type d’intervention est de 90-180 minutes avec un séjour hospitalier moyen de 3-4 jours. De l’an 2000 à aujourd’hui (2013), plus de 200 opérations ont été réalisées avec d’excellents résultats oncologiques. Nos études de cas du passé ont été partagées avec le monde scientifique, comme en témoignent les travaux scientifiques suivants.
Que dois-je faire après l’opération ?
Dans la plupart des cas, la chirurgie est déterminante d’un point de vue oncologique et aucun traitement supplémentaire (radio/chimiothérapie) n’est nécessaire. Cependant, après l’intervention, il est recommandé d’effectuer des suivis rapprochés, qui peuvent varier légèrement selon le type de chirurgie pratiquée et le type de cancer, mais il s’agit essentiellement d’une évaluation périodique de la fonction rénale (numération globulaire, azote uréique sanguin et créatinine) et d’une imagerie radiologique (échographie de l’abdomen et du thorax, scanner abdominal ou imagerie médicale) à intervalles définis (p. ex. 1, 6 et 12 mois suivant la chirurgie). Après l’exécution des tests de contrôle, le patient est réévalué périodiquement lors de visites urologiques spécialisées.
