Introduction : Qu’est-ce que c’est et à quel point le cancer de la prostate est répandu ?
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez les hommes. Son incidence est très faible chez les moins de 40 ans, mais elle augmente progressivement avec l’âge. La prévalence de ce type de tumeur double pour chaque décennie d’âge, passant de 10 % chez les hommes de 50 ans à 70 % dans les années 80.
Les causes qui favorisent le développement du cancer de la prostate ne sont pas encore entièrement connues, bien que des facteurs génétiques, environnementaux et alimentaires (alimentation riche en calories) soient certainement impliqués. Le cancer de la prostate malin le plus courant est l’adénocarcinome de la prostate (ACP).
Dans les premiers stades, l’adénocarcinome de la prostate est confiné à la glande. Généralement caractérisée par une croissance très lente, elle peut rester asymptomatique et non diagnostiquée pendant des années ; dans certains cas, elle n’est pas capable de modifier, même si elle n’est pas guérie, la qualité et l’espérance de vie du patient.
Certains cancers de la prostate peuvent être assez agressifs et se propager rapidement à d’autres parties du corps (en particulier au niveau des ganglions lymphatiques et des os) : dans ces cas, un diagnostic précoce et un traitement approprié peuvent être essentiels. Si elles sont dépistées et diagnostiquées précocement, ces tumeurs peuvent bénéficier de traitements plus conservateurs afin d’avoir un effet (le moindre) sur la qualité de vie future des patients. Un diagnostic précoce permet un traitement de guérison.
Le diagnostic précoce se fait par une première visite urologique, la détermination des valeurs de PSA ou de nouveaux marqueurs potentiels plus précis comme -2proPSA et, par la suite, si la suspicion est pertinente, des biopsies de la prostate sont effectuées. Dans notre centre, nous analysons actuellement le nouveau marqueur tumoral -2proPSA avec d’excellents résultats préliminaires partagés avec la communauté scientifique mondiale, comme le démontrent les liens suivants :
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21482022
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22078333
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22901578
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22901589
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23375961
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23465521
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23466239
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23522299
www.beckman.it/
Notre service ambulatoire de biopsies de la prostate permet également d’avoir le rapport en une journée. Chez certains patients, les biopsies transpérinéales peuvent également être effectuées en tant que traitement hospitalier avec « modèle » ou cartographie complète de la prostate pour toute indication d’une thérapie focale de la prostate.
Comment traiter le cancer de la prostate ?
Les alternatives thérapeutiques possibles pour le cancer de la prostate en fonction du moment où il a été diagnostiqué sont les suivantes :
- Surveillance active et attente vigilante
- Thérapie médicale (THS)
- Traitement focal (cryothérapie, curiethérapie)
- Traitement chirurgical radicalaire (prostatectomie ouverte, laparoscopique, robotique)
- Radiothérapie
Le choix des traitements possibles dans le cas du cancer de la prostate dépend de nombreux facteurs tels que l’âge, l’espérance de vie du patient et le stade clinique (gravité de la maladie). C’est pourquoi une analyse et une discussion approfondies avec le patient sur les différentes possibilités thérapeutiques s’imposent.
Prostatectomie radicale
Prostatectomie radicale ouverte
Le terme prostatectomie radicale traditionnelle (chirurgie en plein air) désigne l’opération qui consiste à enlever la prostate par une incision sous le nombril autour du pubis. Dans notre centre, ce type de technique chirurgicale est principalement indiqué pour les tumeurs les plus agressives qui ne nécessitent pas de sauver les nerfs responsables de la fonction érectile, mais plutôt un radicalisme oncologique étendu. L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou rachidienne et dure en moyenne 2-3 heures. Les inconvénients possibles de ce type d’approche chirurgicale sont liés à une perte de sang importante, à une douleur postopératoire accrue, à un séjour prolongé à l’hôpital avec reprise d’une vie quotidienne normale et à la convalescence.
Prostatectomie radicale robotisée
Notre expérience en matière de traitement mini-invasif du cancer de la prostate a débuté dans les années 90 avec la chirurgie laparoscopique. Après plus de 500 interventions laparoscopiques, l’évolution des techniques chirurgicales nous a conduit au traitement robotique ; la laparoscopie sur le cancer de la prostate a donc été abandonnée par notre centre.
La chirurgie robotique est l’indication la plus élevée chez tous les patients présentant des tumeurs moins agressives pour lesquelles elle aspire à une récupération fonctionnelle complète (continence urinaire et puissance sexuelle). L’intervention de prostatectomie radicale robotique est réalisée avec le système robotique Da Vinci sous anesthésie générale. Le patient est positionné sur les quarts à environ 35 ° de Trendellemburg (tête en bas). L’intervention dure en moyenne 3 heures pendant lesquelles un examen histologique peropératoire de la prostate est habituellement effectué afin d’évaluer l’étendue de la maladie et de décider s’il faut préserver les nerfs pour la fonction érectile ou non. Ce type d’examen, réalisé dans quelques centres en Italie et en Europe, permet d’obtenir ce type de technique chirurgicale avec un meilleur résultat que l’oncologie.
En attendant le résultat de cet examen peropératoire, l’ablation des ganglions lymphatiques est généralement effectuée lorsque la gravité de la maladie l’exige. L’aide de robots fournit également typiquement parmi ses avantages une meilleure qualité de suture qui est faite pour joindre l’urètre et la vessie.
Le rétablissement rapide dans le processus postopératoire nous permet de libérer le patient seulement 3 jours après l’intervention chirurgicale avec un cathéter vésical en place ou sinon 6 jours après l’ablation du cathéter vésical. Ce type de technique chirurgicale est actuellement considéré comme un premier choix car il offre tous les avantages liés aux interventions laparoscopiques mini-invasives (réduction des saignements, meilleurs résultats esthétiques) et tous les avantages dans la période postopératoire (réduction de la douleur, réduction du séjour hospitalier et retour plus rapide aux activités quotidiennes normales) associés aux avantages caractéristiques de la chirurgie robotique donc une récupération plus rapide des fonctions sexuelles et une continence urinaire.
De toute évidence, tous ces avantages sont directement liés à la qualité du système robotique qui offre une vision tridimensionnelle agrandie du champ opératoire et la possibilité d’utiliser des instruments chirurgicaux plus sophistiqués, y compris un filtre anti-secousses involontaire permettant une meilleure dissection anatomique des tissus pendant la chirurgie et donc de meilleurs résultats fonctionnels.
Notre centre offre un service de conseil à tous les patients qui doivent subir ce type d’intervention, ce qui permet à nos patients d’être correctement informés avant d’être hospitalisés. Le patient est alors assisté par Notre équipe, grâce à des centres de santé gratuits pour la rééducation de l’Andrologie et la rééducation du plancher pelvien.
Nos résultats : chirurgie ouverte vs robots
Notre série comprend plus de 1100 interventions de prostatectomie radicale robotique de 2006 à nos jours.
Notre série a permis la comparaison directe entre la prostatectomie radicale robotique et la technique chirurgicale traditionnelle, soulignant quels sont les avantages réels garantis par l’utilisation du robot Da Vinci. Du point de vue oncologique, les deux techniques sont des techniques chirurgicales totalement superposables, garantissant le contrôle de la tumeur indépendamment de la technique utilisée.
Le grand avantage de la chirurgie robotique se manifeste en termes de fonctionnalité, se référant au rétablissement précoce de l’incontinence urinaire et de l’activité sexuelle. Pendant un an après l’intervention, nos patients qui ont subi une prostatectomie radicale robotisée ont une chance de récupérer leur continence urinaire (définie comme l’absence de couches) d’environ 90 %, comparativement à seulement 70 % de ceux qui ont subi une chirurgie traditionnelle.
Cette différence devient encore plus évidente lorsqu’on considère la récupération de la fonction sexuelle : le robot Da Vinci permet la reprise d’une activité sexuelle satisfaisante chez 70 % des patients qui ont subi une épargne bilatérale de nerfs pour la fonction érectile (si la maladie le permet), contre environ 50 % des patients opérés selon la technique traditionnelle ; un pourcentage qui peut augmenter si des médicaments vaso-actifs sont utilisés.
Nos résultats, confirmés par d’autres études menées dans des centres internationaux, suggèrent que la chirurgie robotique offre une bien meilleure qualité de vie aux patients.
Autres traitements
Surveillance active
La surveillance active consiste à s’abstenir de tout type de soins, du diagnostic jusqu’au moment où la maladie peut devenir cliniquement significative. Il peut s’agir d’une option « raisonnable » pour les patients atteints d’un cancer de la prostate dont la maladie est définie à « faible risque de progression », donc cliniquement insignifiante et indolente. Cependant, il n’y a aucune certitude quant au pronostic et à l’identification du « type » de patient candidat à la surveillance active ; il doit toujours s’agir d’un cancer « indolent » et il est également important de considérer l’aspect psychologique car le patient doit porter l’idée de vivre avec le cancer.
Le patient qui opte pour cette option thérapeutique doit être bien conscient de la nécessité de vérifier régulièrement et fréquemment l’état de sa maladie. Il est donc nécessaire d’effectuer des biopsies périodiques de la prostate chez les patients présentant un PSA stable ou avancé pour évaluer la progression du cancer ou augmenter son agressivité biologique.
Thérapie focale (brachythérapie)
La curiethérapie permanente est une forme de radiothérapie où des capsules de la taille d’un grain de riz, contenant des sources radioactives d’iode 125 ou de palladium 103, sont implantées dans la prostate sous guidage ultrasonore ou fluoroscopique. C’est l’un des traitements thérapeutiques validés pour le traitement du cancer de la prostate cliniquement localisé.
L’intervention est généralement réalisée sous anesthésie loco-régionale et dure environ 90 minutes, avec une brève hospitalisation de quelques jours. La curiethérapie peut être utilisée en monothérapie ou en combinaison avec une radiothérapie externe, selon la situation clinique et conformément aux directives des principales associations urologiques européennes et américaines.
Les récents progrès technologiques ont permis de réduire considérablement la morbidité et d’améliorer la qualité de vie en termes de maintien de la continence urinaire et de la fonction érectile. Le taux d’incontinence urinaire après curiethérapie chez les patients qui n’ont jamais subi d’intervention de la prostate est d’environ 0 %. Le pourcentage de maintien de la puissance sexuelle varie d’environ 50 à 90 % et il est fonction de variables telles que l’âge et les comorbidités présentes.
Thérapie focale (Cryothérapie)
La cryothérapie prostatique est une procédure qui permet la destruction des cellules cancéreuses par congélation. La procédure consiste en un double cycle de congélation et d’échauffement réalisé à l’aide de sondes minces placées dans la prostate par voie transpérinéale (zone située entre le scrotum et l’anus) et sous guidage ultrasonore continu. Les gaz utilisés sont l’argon pour la congélation (avec atteinte de températures de -30, -40 degrés) et l’hélium pour le chauffage. Avant de commencer l’intervention, un cathéter urétral est inséré dans lequel circule un fluide chauffant afin de protéger l’urètre. Le traitement est généralement effectué sous anesthésie rachidienne et dure environ 2 heures avec un séjour hospitalier de 2-3 jours.
La cryothérapie est une thérapie reconnue par les principales associations urologiques internationales et la FDA (Food and Drug Administrator). L’indication élective est une récidive locale après une radiothérapie externe ou une curiethérapie. Dans un tel cas, on parle de cryothérapie de récupération, telle qu’appliquée après l’échec d’une thérapie primaire.
La cryothérapie est parfois un traitement de première intention chez des patients qui, pour diverses raisons, ne peuvent être soumis à des traitements conventionnels (comorbidités, etc.). Une autre utilisation de la cryothérapie est pour les formes localement avancées du cancer de la prostate à des fins symptomatiques ou pour le débullage (retrait tumoral). L’utilisation récente de la cryothérapie dans le traitement focal du cancer de la prostate est d’un grand intérêt, dans lequel seule une partie de la glande prostatique est traitée, avec une réduction conséquente des effets secondaires. Les risques de ce type d’intervention sont principalement caractérisés par : hématurie, hémospermie, œdème péno-scrotal, troubles de la miction tels que l’augmentation de la fréquence urinaire, urgence et difficulté à vider la vessie, dysfonction érectile (impuissance) chez environ 80 % des patients, incontinence urinaire (plus courante dans les traitements de secours) et formation de fistule entre rectum et vessie.
